GÄCD - Leitlinien zur Haartransplantation

Die Leitlinien haben keine juristische Relevanz

Einleitung

Bei der autologen Haartransplantation werden eigene Haarwurzeln umverteilt, um ausgedünnte oder kahle Areale besser abzudecken bzw. zu verdichten. Es werden keine neuen Haare erzeugt, so dass es auf die ästhetisch geschickte Umverteilung der zahlenmäßig begrenzten Spenderhaarwurzeln ankommt. Deshalb sind exakte Planung und Durchführung für ein nachhaltiges Ergebnis entscheidend.

Eigenhaarfollikeltransplantationen nehmen eine Sonderstellung bei den plastisch/ästhetischen Korrektureingriffen ein. Sie werden weder umfassend in der Universitätsausbildung abgehandelt, weder in der Weiterbildung zum plastischen Chirurgen, noch in der Weiterbildung anderer operativer Fächer. Gelegentlich werden Grundlagen in Theorie und Praxis in der Dermatologie vermittelt.

Auch auf Weiterbildungsveranstaltungen nehmen Haartransplantationen hinsichtlich Vortragsmeldung und Beteiligung nur eine marginale Stellung ein.
Das liegt an den hohen personellen und präparatorischen Anforderungen bei der Durchführung solcher Eingriffe und dem damit verbundenen sinkenden Interesse der großen Mehrheit der operativ tätigen Ärzte.

Deshalb haben sich weltweit spezielle Ärzteorganisationen gebildet, die gezielt und ausschließlich Kongresse für Haartransplantationen, Einführungskurse, Training für Fortgeschrittene und Experten, sowie Präparationstraining anbieten, so u.a.:

International Society of Hair Restoration Surgery,
13 South 2nd Street
Geneva, IL 60134 USA



ISHRS



www.ishrs.org

European Society of Hair Restoration Surgery
46, Av. Foch, 75116 Paris, FRANCE


ESHRS


www.eshrs.com

Verband Deutscher Haarchirurgen e.V.
Stromstraße 4, 10555 Berlin


VDHC


www.vdhc.de

A. Richtlinien zu Training und Ausbildung

Ärzte, die Eigenhaarfollikeltransplantationen durchführen wollen, müssen über eine angemessene Ausbildung und Erfahrung auf diesem Gebiet und im Bereich der Haarerkrankungen verfügen. Das ist besonders wichtig, da aufgrund des erst nach 9-12 Monaten sichtbaren ästhetischen Ergebnisses die Lernkurve sehr lang ist. Studien zu einzelnen Operationstechniken liegen nur unzureichend vor. Darum ist es notwendig, den Erfahrungsschatz langjährig tätiger Kollegen zu berücksichtigen. Nur durch ständige Durchführung der Haartransplantation über mehrere Jahre lassen sich konstant gute Ergebnisse erzielen.

Grundsätzliche Voraussetzungen für den Arzt sind

  1. Eine abgeschlossene operative Ausbildung im Bereich der allgemeinen Chirurgie, plastischen Chirurgie, Neurochirurgie, der MKG, HNO, Gynäkologie oder Dermatologie (allgemein: Facharztanerkennung eines operativen Faches)
  2. Nachweis von spezieller Ausbildung in der Haartransplantation
    a) Einführungskurs und Training
    b) Aufbaukurs und Training
    c) Hospitationsnachweise
  3. Nachweise von Fähigkeiten zu allen Arbeitsschritten der Operation
  4. Kenntnisse zur Behandlung von kardiovaskulären, chirurgischen und pharmakologischen Komplikationen.
  5. Kenntnisse zu den verschiedenen Formen des Haarausfalls, ihrer Diagnostik und Therapie und ihrem Verlauf

Zu a) Einführungskurs und Training:

Ein Theorie-Kurs sollte bei einem Spezialisten für Haartransplantation, der Mitglied der ISHRS und/oder ESHRS und/oder des Verbandes Deutscher Haarchirurgen ist, durchgeführt werden. Auch der Nachweis der theoretischen Einführung im Rahmen eines Spezialkongresses ist möglich (Workshop).

Zu b) Aufbaukurs und Training:

Ein instruktiver Op-Kurs mit live-Operationen und „Hands-on-training“ sollte bei einem Spezialisten für Haartransplantation, der Mitglied der ISHRS und/oder ESHRS und/oder des Verbandes Deutscher Haarchirurgen (VDHC) ist, durchgeführt werden. Auch der Nachweis solcher Kurse / „Workshops“ / „Hands-on-training“ im Rahmen von Kongressen der ISHRS, ESHRS und des Verbandes Deutscher Haarchirurgen ist möglich.

Zu c) Hospitationsnachweise

Es sollte 1 Hospitationsnachweis über einen Zeitraum von 3 Tagen zusammenhängend oder über 3 einzelne Tage bei einem Spezialisten für Haartransplantation vorgelegt werden. Dabei sollten insgesamt mindestens 3 Haartransplantationen stattgefunden haben, bei denen assistiert und unter Aufsicht Teile der Operation selbständig durchgeführt wurden.

In den Hospitationsnachweisen sollen Schwerpunkte in Theorie und Praxis wie folgt abgearbeitet werden:

  • Praxisorganisation, technische und personelle Voraussetzungen, Ausbildung von Haarassistent(inn)en („Medical Assistants“, „Technicians“)
  • Patientendokumentation, Diagnose und Indikationsstellung, Beratung und Aufklärung
  • Beurteilung von Spender- und Empfängerzone
  • Patientenvorbereitung, Haarliniendesign, Fotodokumentation
  • Lokalanästhesie großer Bezirke, Tumeszenzanästhesie (TLA) – Technik
  • Auswahl und Durchführung beider Entnahmetechniken (Streifen(Strip)-Technik, Einzelentnahme/FUE-Technik)
  • Graftpräparation /„Follikular Unit“ Präparation mit Sehhilfen und Mikroskop
  • Schaffung der Empfängeröffnungen mittels Holes Technik („cold steel“, Laser) oder mittels Slit-/Nadeltechnik
  • Technik des Einsetzens
  • Nachsorge

Nachweise präparatorischer/manueller Fähigkeiten:

  • Die Präparation der Grafts und/oder „Follikular Units“ und deren Einsetzen in die Empfängeröffnungen gehören zu den zeitaufwändigsten Prozeduren bei der Haartransplantation. Die präparatorischen Grundkenntnisse und Fertigkeiten muss zunächst der Arzt vollständig beherrschen, um später auch untrainiertes Personal entsprechend einarbeiten zu können.
  • Es soll deshalb neben dem Nachweis für den Arzt auch ein Nachweis von mindestens einer(s) zum Stammpersonal gehörender(m) Schwester/ „Medical Assistant“ im Training der Präparation und beim Einsetzen der Follikel vorhanden sein.

An diese Ausbildungsmaßnahmen sollten sich zur Vertiefung anschließen

  1. Hospitationen bei Haartransplantationsspezialisten, einschließlich unter Aufsicht durchgeführter Operationen, als dritte Ausbildungsstufe
  2. Weiterführende Auffrischungs-Kurse alle 2-4 Jahre im Rahmen von Kongressbesuchen der ISHRS oder der ESHRS

Für Ärzte, die im Rahmen ihrer klinischen Tätigkeit als Operateur oder 1. Assistent entsprechende Erfahrung in der Haarchirurgie erworben haben, ist der Besuch von Theorie-Kursen, OP-Workshops und Hospitationen im allgemeinen nicht erforderlich; allerdings wird auch dieser Gruppe die regelmäßige Teilnahme an Auffrischungs- Kursen empfohlen.

Ärzte, die bereits viele Jahre Spezialist für Haartransplantation sind und noch ständig erfolgreich ausführen, müssen fehlende Teile der unter A) genannten Kriterien nicht nachträglich erbringen, wenn der Vorstand der GÄCD dies so entscheidet.

Alle Ärzte, deren klinische Erfahrung nicht ausreicht, müssen durch erfolgskontrollierte Trainingsprogramme, theoretische und praktisch Kurse einschließlich OP-Demonstration und durch Hospitation bei einem empfohlenen, in der Technik und Anwendung erfahrenen Operateur in oben dargestellter Weise unterrichtet werden.

B. Präoperative Befunderhebung

Als erforderliche präoperative Maßnahmen gelten:

  1. Dokumentation einer ausführlichen Anamnese, Medikation, familiärer Haarausfall, Hauterkrankungen, sonstige Erkrankungen, Allergien
  2. Anamnese über Blutgerinnungsstörungen, Lebererkrankungen, Keloidneigung
  3. Ausführliche Aufklärung durch den Operateur, empfohlene Dauer mindestens 30 Minuten, Diskussion und Festlegung der Entnahmemethode und des vorgesehen Empfängergebietes unter Berücksichtigung eines realistisch zu erwartenden Ergebnisses, eines eventuellen Fortschreitens des Haarausfalls und möglicher Folgeoperationen, im Entnahmegebiet linienförmige Narbe nach Streifenentnahme bzw. punktförmige Narben und Ausdünnung der Haardichte nach FUE, Anerkennung eines möglichen Nichtanwachsens von Transplantaten (Transplantatversagen) und der nicht vorhersagbaren, subjektiven Zufriedenheit mit dem kosmetischen Erfolg.
  4. Aufklärung und OP-Einverständnis mindestens 24 Stunden vor der Operation, Nachweis, dass der Patient/die Patientin sich bereits mehr als 4 Wochen mit dem Thema an sich beschäftigt und andere bzw. alternative Therapiemöglichkeiten bekannt sind bzw. angewandt und ausgeschöpft oder abgelehnt wurden
  5. Exakte körperliche Untersuchung des gesamten Patienten, insbesondere des zu behandelnden Areals unter Berücksichtigung u.a. von Narben (vorangegangene Operationen), der Hautbeschaffenheit und Hautelastizität sowie des Donorgebietes am Hinterkopf
  6. Dokumentation von Haarfarbe, Haarstruktur (glatt, kraus, wellig) und Haardicke (dünn, normal, dick)
  7. Messung und Dokumentation der Haarfollikelgruppendichte mittels Trichodensitometrie
  8. Exakte Fotodokumentation präoperativ

Die erhobenen Daten müssen sorgfältig dokumentiert werden. Der Inhalt und Gegenstand des Beratungsgesprächs sowie die Einwilligung des Patienten zur OP sind schriftlich zu fixieren.

C. Indikationsstellung und Planung

Die Haartransplantation ist eine Umverteilung vorhandener und gegen Dihydrotestosteron (DHT) resistenter Haarfollikelgruppen aus dem Haarkranz in unbehaarte oder dünn behaarte Areale. Es muss sichergestellt sein, dass es sich um eine irreversible, permanente Haarausfallform, wie z.B. die typisch androgenetische Alopezie, eine nicht entzündlich-aktive Vernarbung oder eine angeborene partielle Hypotrichose (Haarlosigkeit bestimmter Areale) handelt.

Somit eignen sich folgende medizinische oder ästhetische Indikationen für eine Eigenhaartransplantation:

  • Androgenetische Alopezie des Mannes (Typ 2-7 nach Norwood)
  • Androgenetische oder hormonelle Alopezie der Frau, weiblicher und männlicher Typ
  • Hereditäre Alopezieformen bzw. Hypotrichosen
  • Narbige Alopezie nach Unfall, Trauma, Verbrennung, Operation, Radiatio, ausgebrannter Entzündung u.a.

Die Haarwurzeln können in Gebiete kahler Kopfhaut, Augenbrauen, Bartbereich, Schambereich transplantiert werden.

Die Umverteilung sollte vom Regime her so mit dem Patient abgesprochen sein, dass die Größe der Spenderfläche im Verhältnis zum Empfängerareal nicht weniger als 20-30 Prozent betragen soll. Es sollte das Bestreben in der Konzeption sein, große Kahlflächen zunächst flächig besser abzudecken, um Inselbildungen zu vermeiden. Das gilt besonders für den sogenannten Tonsurbereich. Es ist besonders bei jüngeren Patienten bzw. bei begrenzter Transplantatzahl anzustreben, vorwiegend im Bereich der sogenannten Kommunikationsebene am Vorder- und Mittelkopf Transplantationen durchzuführen. Ausnahmen sind möglich, müssen jedoch genau mit dem Patienten abgesprochen sein.

Die Planung der Haarlinie und der Verteilung der Transplantate erfolgt vorausschauend nach bestimmten ästhetischen Richtlinien, die an die individuelle Patientensituation angepasst werden müssen. Dies gilt auch für die Auswahl der Entnahmemethode (Streifen/Strip/FUT oder FUE oder deren Kombination).

D. Operative Technik der Haartransplantation

Der Eingriff gliedert sich in vier Abschnitte:

1. a) die Entnahme eines geeigneten Spenderhaarwurzelstreifens (Donorstrip) aus dem DHT-resistenten Bereich am Hinterkopf (FUT-Technik) mittels Skalpell und der möglichst spannungsarme Wundverschluss

b) die punktförmige Separation einzelner Haarwurzelgruppen (Follikular Units-FU) von der Umgebungshaut mittels Hohlnadeln / stumpfe oder scharfe Hohlbohrer (FUE)

2. a) die exakte Präparation der Haarwurzelgruppen (Follikular Units) oder Mini- und Mikrografts aus diesem Streifen (FUT)

b) die möglichst atraumatische Entnahme der einzeln separierten FU und deren Kontrolle und Sortierung (FUE)

3. die schonende, ästhetisch entscheidende Schaffung von Öffnungen zur Transplantataufnahme im Empfängergebiet durch Inzisionen mittels Mikroloch- oder Schlitztechnik (mit oder ohne Laser Assistenz);

4. das möglichst atraumatische Einsetzen der präparierten haarwurzeltragenden Hautteilchen (Grafts, Follikular Units) in die Empfängeröffnungen.

Es ist bei allen Schritten auf haarschonendes Arbeiten zu achten, damit so wenig wie möglich Haarwurzelzellen sowie ggf. vorbestehende Haare und Strukturen der Kopfhaut geschädigt werden. Die entnommenen Transplantate sollten vor Austrocknung und Quetschung geschützt werden und am selben Tag möglichst zügig wieder eingesetzt werden. Der gesamte Eingriff wird in örtlicher Betäubung mit Adrenalinzusatz und in Tumeszenz Technik durchgeführt, der Patient wird ggf. leicht sediert. Eine Vollnarkose ist nur in Ausnahmefällen und bei Kindern indiziert.

Insbesondere die invasiven und für das Ergebnis ästhetisch entscheidenden Arbeitsschritte 1. a) und 3. sind dem Arzt mit Assistenz vorbehalten. Die übrigen Arbeitsschritte können an speziell geschulte Assistent(innen)en unter Rufbereitschaft und mit Zwischenkontrollen des Arztes delegiert werden, um einen zügigen Operationsablauf und somit eine kurze „out-of- body“- Zeit der Transplantate zu gewährleisten. Dies ist insbesondere notwendig bei großen Transplantatzahlen. Der Arzt kann ggf. spezielle Roboter für einzelne Arbeitsschritte nutzen.

E. Transplantatzahl

Die Transplantatzahl muss der Fläche entsprechend angemessen groß sein, weil sonst kein ästhetisches Resultat erzielt werden kann und die Patientenerwartungen nicht erfüllt werden. Für eine Fläche von 50 qcm können 500 – 1500 Transplantate erforderlich sein. Für 100 qcm benötigt man zwischen 1000 und 3000, manchmal mehr Transplantate. Genaue Richtlinien sind nicht möglich, weil die Zahl der Transplantate abhängig ist von der Haarwurzelausbeute aus der Spenderfläche, der Haarwurzelzahl pro Transplantat, der Anordnung und Verteilung sowie der optischen Wirkung des Haares (Dicke, Farbe, Struktur), der Präparations- und Einsetzleistung des Teams und der Belastbarkeitsgrenze von Operateur und Patienten. Pro Behandlung können bis zu 3000, manchmal über 3000 Transplantate verpflanzt werden. Je mehr transplantiert wird, desto erfahrener und größer sollte das Team sein. Ist man dazu nicht in der Lage, muss der Patient im Vorfeld aufgeklärt werden, die Behandlung in mehrzeitigen Schritten zu tun. Besonders wichtig für den Patienten: in einer Behandlung kann selbst bei sehr hoher Transplantatzahl und Dichte niemals die gleiche Haardichte wie am Hinterkopf erreicht werden.

Die Transplantatdichte pro qcm hängt von der anatomischen Beschaffenheit und Größe der Haarwurzelgruppen, der Empfängerhaut, der Qualität des Teams und der Operationstechnik ab. Sehr gute optische Resultate sind zu erwarten bei einer Dichte von über 25 Follikular Units pro qcm, gute Resultate bei einer Dichte von 10-25 pro qcm und ausreichend bei einer Dichte von unter 10 pro cm2 (Trichodensometrie).

Bei hoher Resthaardichte reduziert sich die Transplantationsdichte, um vorhandene Haargruppen nicht zu beschädigen.

Sogenannte „dense packings“ mit einer „fast 1:1 Dichte Transplantation“ tragen immer das Risiko des Nichtanwachsens von Transplantaten wegen unzureichender Blutversorgung im Transplantationsgebiet. Mit zunehmender Transplantationsdichte über 25-30 pro qcm sinkt die Anwuchsrate der Haarwurzeltransplantate.

Auch bei „Megasessions“ über 2500 Follicular Units steigt das Komplikationsrisiko und die Anwuchsrate kann erheblich sinken.

F. OP-Ausstattung

Die Haartransplantation muss in einem Eingriffsraum oder einem Operationsraum durchgeführt werden, der den deutschen Bestimmungen der geltenden Hygienegesetze entspricht. Die Operation erfolgt unter sterilen Kautelen. Pulsoximetrie, Blutdruckkontrolle, ein Notfallset mit Intubationsmöglichkeit, Infusionsbesteck, Infusionsflüssigkeiten sowie ein EKG getriggerter Defibrillator müssen in der Praxis oder im Op verfügbar sein. Mit dieser bestehenden Notfallausrüstung muss der Arzt zur kardiopulmonalen Reanimation in der Lage sein.

G. Komplikationen

Komplikationen sind bei richtig ausgeführtem Eingriff sehr selten. Stärkere intraoperative Blutungen können auftreten bei zu tiefer Injektionstechnik, fehlendem Adrenalinzusatz, traumatischem Arbeiten, mangelnder Tumeszenztechnik. Blutungen stehen nach flächiger möglichst leichter längerer Kompression von selbst. Im Zusammenhang damit bilden sich vom 2-4. postoperativen Tag häufig starke Schwellungen, die bis in die Bereiche des Mittelgesichtes reichen und zu eindrucksvollen Lidödemen führen können.
Das Infektionsrisiko ist wegen der guten Durchblutung der Kopfhaut extrem gering und liegt unter 1 Promille. Vorsicht ist bei großen Eingriffen mit hoher Transplantatdichte bei Diabetikern und Rauchern über 45 Jahre geboten (Nekrosegefahr). Wenn Nekrosen auftreten, keine Nekrektomie (wegen Verletzung noch vitaler Haarfollikel) sondern warten, bis sich die Nekrose markiert hat und von selbst löst.
Es bildet sich postoperativ 5-12 Tage Wundschorf, der sich von selbst ablöst. Wegen des temporären Sauerstoffdefizits während der Operation stoßen die meisten Transplantate die Haare zunächst ab. Es kommt zu einem temporären Effluvium. Das Wachstum der Haare beginnt ab 8-12. postoperativer Woche.
Ein Taubheitsgefühl im Behandlungsbereich klingt in der Regel nach 2-4 Wochen von selbst wieder ab. Gelegentlich sind Parästhesien und Spannungsgefühl bis zu einem Jahr möglich.

H. Postoperative Nachsorge und Medikation

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe am Operationstag z.B. mit einem Doxycyclinpräparat liegt im Ermessen des Operateurs. Sie kann routinemäßig oder bei Risikopatienten eingesetzt, ggf. auf 3 Tage verlängert werden. Der Einsatz von Antibiotika der neuen Generation, insbesondere von Cephalosporinen, Gyrasehemmern o.ä. ist nicht erforderlich und kann zu Superinfektionen oder Resistenzen führen. Kortison kann zur Prophylaxe von Schwellungen verabreicht werden, ansonsten können Analgetika, Antiphlogistika und Kühlmittel empfohlen werden. Die Patienten können ab 3. postoperativem Tag selbst eine Haarwäsche mit mildem Shampoo durchführen und das täglich wiederholen, bis sich die Krusten abgelöst haben. Der Faden im Bereich der Entnahmestelle nach Streifenentnahme (FUT) sollte nicht vor 2 Wochen postop. entfernt werden.

I. Dokumentation

Standardisiere Dokumentation wird empfohlen. Besonders wichtig sind Zeichnungen und vorgefertigte Schemata. Eine Fotodokumentation muss präoperativ und kann frühestens 6 Monate postoperativ durchgeführt werden. Feste Einstellungen und Positionen des Patienten sind erforderlich.

Auf dem Operationsbericht ist neben den Patientenstammdaten, der Operationszeit und der Zusammensetzung des Operationsteams weiter zu vermerken:

  1. Art und Dosierung der verabreichten Medikamente und Lokalanästhetika
  2. Haarfollikelgruppendichte Donorgebiet pro qcm
  3. Größe des Spenderstreifens bei FUT bzw. des FUE- Gebietes
  4. Zahl und Größe der Transplantate (z.B. 1er, 2er, 3er Units, Mikrografts, Minigrafts)
  5. Skizze, wo welche Transplantate eingesetzt wurden
  6. Klassifizierung des Haarausfalltyps
  7. Haarfollikelgruppendichte (Transplantationsdichte) im Empfängergebiet, Durchschnitt
  8. Schwierigkeiten und Besonderheiten (z.B. Blutung und Schwierigkeit der Präparation oder Transplantation)

J. Dokumentation von Komplikationen:

Es liegt in der Pflicht und Verantwortung des Chirurgen, unerwünschte Ereignisse und schwere Komplikationen seiner Behandlung zu dokumentieren und der GÄCD mitzuteilen.

 

Stand Oktober 2015

Autoren: Dr. med. Neidel, Dr.med. Finner